AthéroscléroseAthérosclérose (3)Les hyperlipoprotéinémiesPoints à comprendreLes anomalies du métabolisme lipidique sont à l'originede perturbations biologiques avec des conséquencesimportantes en termes de santé publique.

« 2S101 Points ˆ comprendre Les anomalies du mŽtabolisme lipidique sont ˆ lÕorigine de perturbations biologiques avec des consŽquences importantes en termes de santŽ publique.

Elles sont en grande partie responsables du dŽveloppement de lÕathŽ- rome et des pathologies cardio-vasculaires.

Cependant, ce r™le central ne doit pas faire oublier que le risque cardio-vasculaire dÕun patient ne se mesure pas quÕaux perturbations lipidiques et que tous les facteurs doivent tre pris en compte lors de lՎvaluation initiale et de la mise en place du traitement.

De plus, il existe des anomalies cliniques beaucoup plus rares en relation avec des perturbations spŽcifiques exposant ˆ des risques non vasculaires.

A savoir absolument Perturbations du mŽtabolisme du cholestŽrol Quelques rappels biochimiques et donnŽes gŽnŽrales ¥ Les lipides plasmatiques sont transportŽs dans lÕorga- nisme par les lipoprotŽines. ¥ Le cholestŽrol total reprŽsente lÕensemble du cholestŽ- rol prŽsent dans toutes les lipoprotŽines.

¥ De trs nombreuses Žtudes ŽpidŽmiologiques ont mon- trŽ quÕil existait un lien trs fort entre la quantitŽ du cho- lestŽrol portŽ par les lipoprotŽines LDL et le risque de pathologie cardio-vasculaire, et notamment coronarienne. ¥ Rappelons que les LDL mettent le cholestŽrol ˆ dispo- sition des cellules.

Elles rŽsultent dans la circulation de lÕaction de lipoprotŽines lipases sur des lipoprotŽines riches en triglycŽrides et sur le foie : les VLDL.

Ces lipo- protŽines sont transformŽes dans la circulation en IDL et LDL.

Des Žchanges avec les HDL, par lÕintermŽdiaire dÕune protŽine de transfert (CETP), permettent de les enrichir fortement en cholestŽrol en remplacement des triglycŽrides.¥ LÕaccumulation du LDL-cholestŽrol dans la circulation peut rŽsulter de plusieurs mŽcanismes.

Une mutation gŽnŽtique du rŽcepteur des LDL ou de son ligand, lÕapo- lipoprotŽine B100, conduit ˆ une augmentation du cho- lestŽrol total (souvent trs ŽlevŽ, > 3 g/l) et du LDL-cho- lestŽrol Žgalement trs ŽlevŽ (> 2,20 g/l en moyenne). Ces hypercholestŽrolŽmies familiales (1/500 naissances) sont dues ˆ des mutations autosomiques dominantes et peuvent tre diagnostiquŽes prŽcocement (quoique prŽ- sentes ds la naissance, il nÕest pas utile de les rechercher avant 2 ans, sauf pour les formes homozygotes qui sont trs graves et qui doivent tre recherchŽes uniquement si les deux parents sont porteurs hŽtŽrozygotes : 1/10 6 naissances).

Dans ces formes sŽvres, il peut exister des dŽp™ts extra-vasculaires de cholestŽrol sous forme de xanthomes tendineux, xanthŽlasma ou gŽrontoxon.

DÕautres anomalies avec plusieurs mutations (formes polygŽniques) sont en rgle gŽnŽrale moins sŽvres, mais beaucoup plus frŽquentes.

¥ Il existe des formes secondaires en relation avec des maladies ou des traitements : rŽgime riche en acides gras saturŽs, hypothyro•die, syndrome nŽphrotique (plus sou- vent dyslipidŽmie mixte), cirrhose biliaire, cholestase, gammapathie monoclonale (rare), syndrome de Cushing (souvent dyslipidŽmie mixte), contraceptifs hormonaux (essentiellement liŽs ˆ lÕaction des progestatifs), anorexie mentale, inhibiteurs de protŽase (souvent mixte). ¥ Fredrickson classe les hypercholestŽrolŽmies pures dans les formes IIa (cf.

tableau I). ¥ Le risque liŽ ˆ lÕaccumulation de LDL-cholestŽrol est lÕapparition dÕune maladie cardio-vasculaire, principale- ment coronaire.

Ce risque est dÕautant plus ŽlevŽ que le LDL-cholestŽrol est ŽlevŽ.

Dans les formes familiales, des infarctus du myocarde peuvent tre observŽs avant lՉge de 20 ans dans les formes homozygotes ou 40 ans dans les formes hŽtŽrozygotes sŽvres.

¥ Quand des problmes vasculaires sont dŽtectŽs, la prŽvention des rechutes est appelŽe ÒprŽvention secon- daireÓ, avant lÕapparition des accidents, on parle de ÒprŽ- vention primaireÓ.

¥ Des Žtudes cliniques dÕintervention (voir Pour approfon- dir)ont montrŽ quÕil Žtait possible de rŽduire significati- vement le risque de rŽcidive dÕun accident cardio-vascu- AthŽrosclŽrose (3) Les hyperlipoprotŽinŽmies Cah.

Nutr.

DiŽt., 36, hors sŽrie 1, 2001 Athérosclérose. »